予約情報を以下のフォームから送信いただいた後、[自動返信メール]が届きます。その後、オペレーターより[予約確定（または予約不成立）メール]をお送りします。 迷惑メール対策をされている場合は、「takasuclinic.jp」からメールが受信できるように設定をお願いします。
必須は必要事項となります。
※初回カウンセリング無料※初回カウンセリング高須 克弥 統括院長 ￥11,000（税込）※歯科初診料【大阪】￥3,300（税込）
※診察No.は2〜8で始まる7桁の番号です。ポイントカードの番号とは異なります。
※抜糸、ポイント交換、コスメご購入、脱毛のご契約（カウンセリングがお済みの方）などの予約をご希望の方は、「その他」をご選択ください。 ※カウンセリング後、手術をする希望時期があれば、ご相談内容にご記入ください。
※「東京院」は銀座1丁目へ移転し「銀座高須クリニック」としてリニューアルオープンしました。
※ハイフンの入力は不要です。
※自動返信メールが届かない方は迷惑メールフォルダに振り分けられている場合があります。ご確認をお願いします。
※例：1990年4月1日生まれの方→19900401
未成年の方の手術には、親御様の同意が必要です。 カウンセリングのみで当日手術を行わない場合は、同意書は必要ありません。 手術を行う場合は、同意書をご持参頂くか親御様とご同伴下さい。同意書はこちらからダウンロードができます。 ※同意書持参の方は親御様へお電話確認を取らせて頂く場合があります。
今回ご希望の相談項目を選択して下さい※複数選択可能です
※今回のご相談内容をご記入ください。 ※モニター希望の方は「〇〇医師の○○（施術名）モニター希望」とご記入ください。 ※医師のご希望（指名）がおありの方はその旨、ご記入ください。
ご予約は当月・翌月の日付を指定して下さい。現在、予約が大変混み合っておりますので、可能な限り第3希望まで異なる日と時間帯をご入力ください。
※当日・翌日のご予約や細かなご相談が必要な場合はフリーダイヤル 0120-5587-100120-5587-35 までお電話ください。※電話受付時間9：00〜21：00※毎月１日の電話予約受付は9:30〜21:00です 。
※当日の施術をご希望の方は選択してください。またご相談のみの場合も「医療ローン」をご希望の方は選択してください。
お客様からご提供いただく個人情報については、高須クリニック事務局で適切な管理を行います。なお、管理は秘密保持契約を交わした上で当サービスの管理会社に委託します。また、委託先に対して、個人情報の適切な管理を徹底いたします。
上記の内容でよろしければ「予約内容を送信する」ボタンを押して下さい。 ご予約内容確定のご連絡をさせていただきます。
