カウンセリング・施術予約

予約情報を以下のフォームから送信いただいた後、[自動返信メール]が届きます。その後、オペレーターより[予約確定（または予約不成立）メール]をお送りします。
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受診回数

※初回カウンセリング無料
※初回カウンセリング高須 克弥 統括院長 ￥11,000（税込）
※歯科初診料【大阪】￥3,300（税込）

再診（2回目以上の来院）の方はご回答ください（任意）

診察No.

※診察No.は2～8で始まる7桁の番号です。ポイントカードの番号とは異なります。

前回診療したクリニック
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ご予約内容

※抜糸、ポイント交換、コスメご購入、脱毛のご契約（カウンセリングがお済みの方）などの予約をご希望の方は、「その他」をご選択ください。
※カウンセリング後、手術をする希望時期があれば、ご相談内容にご記入ください。

ご予約を希望するクリニック

※「東京院」は銀座1丁目へ移転し「銀座高須クリニック」としてリニューアルオープンしました。

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※ハイフンの入力は不要です。

メールアドレス

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生年月日

※例：1990年4月1日生まれの方→19900401

未成年（18歳未満）の方へ

未成年の方の手術には、親御様の同意が必要です。
カウンセリングのみで当日手術を行わない場合は、同意書は必要ありません。
手術を行う場合は、同意書をご持参頂くか親御様とご同伴下さい。同意書はこちらからダウンロードができます。
※同意書持参の方は親御様へお電話確認を取らせて頂く場合があります。

ご相談カテゴリー

選択してください

    今回ご希望の相談項目を選択して下さい※複数選択可能です

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    ご相談内容

    ※今回のご相談内容をご記入ください。
    ※モニター希望の方は「〇〇医師の○○（施術名）モニター希望」とご記入ください。
    ※医師のご希望（指名）がおありの方はその旨、ご記入ください。

    予約希望日時（第１･２･３希望）

    ご予約は当月・翌月の日付を指定して下さい。
    現在、予約が大変混み合っておりますので、可能な限り第3希望まで異なる日と時間帯をご入力ください。

    第1希望

      第2希望

        第3希望

          ※当日・翌日のご予約や細かなご相談が必要な場合はフリーダイヤル 0120-5587-100120-5587-35 までお電話ください。
          ※電話受付時間
          9：00～21：00
          ※毎月１日の電話予約受付は9:30～21:00です 。

          お支払い方法

          ※当日の施術をご希望の方は選択してください。またご相談のみの場合も「医療ローン」をご希望の方は選択してください。

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