予約情報を以下のフォームから送信いただいた後、[自動返信メール]が届きます。その後、オペレーターより[予約確定(または予約不成立)メール]をお送りします。
迷惑メール対策をされている場合は、「takasuclinic.jp」からメールが受信できるように設定をお願いします。

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

必須は必要事項となります。

受診回数

※初回カウンセリング無料
※初回カウンセリング高須 克弥 統括院長 ¥11,000(税込)
※歯科初診料【大阪】¥3,300(税込)

再診(2回目以上の来院)の方はご回答ください(任意)

診察No.

※診察No.は2〜8で始まる7桁の番号です。ポイントカードの番号とは異なります。

前回診療したクリニック

  •  

ご予約内容

ご予約を希望するクリニック

※「東京院」は銀座1丁目へ移転し「銀座高須クリニック」としてリニューアルオープンしました。

お名前(漢字)

お名前(カタカナ)

性別

ご連絡先お電話番号

※ハイフンの入力は不要です。

メールアドレス

※自動返信メールが届かない方は迷惑メールフォルダに振り分けられている場合があります。ご確認をお願いします。

生年月日

※例:1990年4月1日生まれの方→19900401

未成年(18歳未満)の方へ

未成年の方の手術には、親御様の同意が必要です。
カウンセリングのみで当日手術を行わない場合は、同意書は必要ありません。
手術を行う場合は、同意書をご持参頂くか親御様とご同伴下さい。同意書はこちらからダウンロードができます。
※同意書持参の方は親御様へお電話確認を取らせて頂く場合があります。

ご相談カテゴリー

選択してください

    今回ご希望の相談項目を選択して下さい※複数選択可能です

    閉じる(選択完了)

    ご相談内容

    ※今回のご相談内容をご記入下さい。
    ※お支払いに「医療用ローン」をお考えの場合はその旨、ご記入下さい。

    予約希望日時(第1・2・3希望)

    ご予約は当月・翌月の日付を指定して下さい。
    現在、予約が大変混み合っておりますので、可能な限り第 3 希望まで異なる日と時間帯をご入力ください。

    第1希望

      第2希望

        第3希望

          ※当日・翌日のご予約や細かなご相談が必要な場合はフリーダイヤル 0120-5587-100120-5587-35 までお電話ください。
          ※電話受付時間
          9:00〜21:00

          プライバシーポリシーについて

          お客様からご提供いただく個人情報については、高須クリニック事務局で適切な管理を行います。なお、管理は秘密保持契約を交わした上で当サービスの管理会社に委託します。また、委託先に対して、個人情報の適切な管理を徹底いたします。

          SSLは、FireFox、Microsoft Internet Explorer、Opera、Safari などのセキュリティに対応したブラウザを使用することで、個人情報を暗号化して送受信しますので、仮に第三者が送信データを傍受した場合でも、内容が盗み見られる心配はありません。

          ※施術方法や施術の流れは、患者様ごとにあわせて執り行います。各院・各医師により異なりますので、予めご了承ください。
          ※ホームページ上で掲載されている価格は税込表示です。
          ※当院で行う治療行為は保険診療適応外の自由診療です。