以下の注意事項をよくお読みください。

  • 料金表示に対するご注意

    ・当サイトで掲載されている価格は税抜き表示となっております。
    ・ご来院時の消費税率にて精算させていただきます。
    ・当サイト以外に記載されている各施術料金は、価格が古いものや誤った価格が掲載されていることがあり、その価格にてお受けすることが出来ない場合もございます。
    ・正しい料金については、当サイトをご確認して頂くようお願い致します。

  • 予約に対するご注意

    メールでのご予約は、ご希望日の1週〜10日前に余裕をもってお申込み下さい。
    尚、当日および翌日のご予約、細かなご相談が必要な場合はフリーダイヤル 0120-5587-100120-5587-35 までお電話ください。
    オペレーターが心を込めて、丁寧にご案内させていただきます。
    ※電話受付時間9:30〜22:00(日曜・祝日は21:00まで)

    18時以降に送信された場合、返信が翌日10時以降になる事がございます。
    ご予約メール送信後、確認メールが届かない場合はフリーダイヤルでお知らせ下さい。
    お電話・メールの併用はダブル予約の原因となりますのでご注意下さい。
    また、メールを送信された後で、お電話にてお問い合わせ頂くときは、必ず最初にメールを送った事をオペレーターにお伝え下さい。

    迷惑メール対策をしている方へ

    最近メールアドレスのお間違いや迷惑メール対策システムなどの影響で、返信メールがお届けできない事態が大変増えております。迷惑メール対策をなさっている方は、「info@takasuclinic.jp」からメールが受信できるように設定をお願いします。

  • 未成年の方へ

    未成年の方の手術には、親御様の同意が必要になります。

    カウンセリングのみで当日手術を行われないのであれば同意書は必要ありません。
    手術を行う際は同意書をご持参頂きますか、もしくは親御様とご同伴下さい。

    同意書(PDF)のダウンロード  
  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

必須は必要事項となります。

受診回数

2回目以上の方はこちらもお答えください(分かる項目のみ)

  • 診察No.

  • 前回診療したクリニック

  • 前回のご来院日

ご予約内容

カウンセリング、施術をご希望の方はこちらもお答えください

  • お支払い方法

    当院でのお支払い方法は現金、クレジットカード、ローンのご利用が可能です。
    「カウンセリング」のみのご予約でもローン審査をご希望の方は「ローン」をお選びください。

  •  

    お支払い方法

    ※「カウンセリング」・「施術」予約で、お支払をローンでご希望の場合、施術内容によりカウンセリング当日の治療はお受け頂けない場合があります。
    詳しくは、フリーダイヤル 0120-5587-100120-5587-35 へお電話にてご確認ください。
    >お支払い方法について

ご相談内容

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ご来院日時(第1〜第3希望)

ご予約は当月・翌月の日付を指定して下さい。

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※高須幹弥医師(名古屋院・大阪院)の診療予約は翌月末まで混みあっております。予約をご希望の方はお電話にてお問合せ下さい。
※当日・翌日のご予約や細かなご相談が必要な場合はフリーダイヤル 0120-5587-10 までお電話ください。
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性別

生年月日

未成年(20歳未満)の方へ

未成年の方の手術には、親御様の同意が必要になります。
カウンセリングのみで当日手術を行われないのであれば同意書は必要ありません。
手術を行う際は同意書をご持参頂きますか、もしくは親御様とご同伴下さい。同意書はPCページからダウンロードができます。
※同意書持参の方は親御様へお電話確認を取らせて頂く場合があります。

ご連絡先電話番号

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(半角/例:000-000-0000 ※携帯電話も可)

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ご職業

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※施術方法や施術の流れに関しましては、患者様ごとにあわせて執り行いますので、各院・各医師により異なります。予めご了承ください。
※ホームページ上で掲載されている価格は税抜表示となっております。ご来院時の消費税率にて清算させていただきます。
※当院で行う治療行為は保険診療適応外の自由診療になります。