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似せたい芸能人の方の写真などをご持参いただければ、患者様のお顔立ちを診断して、その芸能人に近づけるためにはどのような手術が必要かを医師が判断致します。ぜひお気軽にご相談ください。

専用の同意書用紙をご用意しておりますので、必要な方は、FAXか郵送でお送り致します。お気軽にフリーダイヤル0120-5587-25までお問い合わせください。
また、お手持ちの便せんやコピー用紙などの紙でも結構です。
《同意書の書き方をご案内致します》
必ず親御様の直筆で、タイトルを『同意書』とご記入頂き、『(娘・息子様の氏名)○○の○○(治療の内容もご記入ください)手術・治療を承諾します。』といった手術に同意している趣旨の文章と、同意書の記入日、手術をする日付、保護者の方の住所・電話番号・保護者氏名と印鑑を押したものをお持ちください。
同意書(PDF)についてはこちらからダウロードすることもできます。

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